通人社（L）〔2010〕14号
市各有关单位：
为进一步提高职工生育保险待遇，优化生育保险费用结算办法，根据国家和省有关规定，按照以支定收、收支平衡的原则，现就调整市区（含崇川区、港闸区、市经济技术开发区，下同）职工生育保险待遇和结算办法通知如下：
一、生育保险待遇
（一）享受生育保险待遇的条件：
1．符合国家、省、市计划生育政策规定;
2．用人单位为职工参加生育保险，连续足额缴纳生育保险费至发生生育保险相关费用时，且连续缴费满10个月以上仍继续缴费的。
（二）生育津贴
女职工产假期间的生育津贴标准，以个人生育、流产等手术前12个月（不满12个月按实际缴费月）平均缴费基数为计发标准。其中：妊娠3个月以下流产、异位妊娠、葡萄胎，享受1个月的生育津贴；妊娠3个月以上（含3个月）7个月以下流（引）产的，享受1.5个月生育津贴；妊娠7个月以上（含7个月）引产和阴道分娩顺产的，享受3个月生育津贴；阴道分娩难产和剖宫产的增加0.5个月的生育津贴；多胞胎生育，每多生育一个增加0.5个月的生育津贴；符合享受晚育假条件的女职工增加1个月生育津贴。
（三）生育医疗费
1．参保职工因下列原因发生的符合生育保险基金支付范围的医疗费，生育保险基金按以下标准限额支付，低于限额的按实支付：
（1）产前检查1200元；妊娠3个月以下的流产手术600元；妊娠3个月以上（含3个月）7个月以下流（引）产手术2000元；7个月以上（含7个月）引产手术3000元；阴道分娩顺产3000元；阴道分娩难产3200元；剖宫产4000元。
（2）放置宫内节育器150元；取出宫内节育器150元；实施皮下埋植术200元；实施皮下埋植取出术150元；实施输卵管结扎术500元；实施输精管结扎术320元；实施输卵管复通术1600元；实施输精管复通术1200元。
2．女职工因下列原因发生的符合生育保险基金支付范围的医疗费，生育保险基金按70%比例支付。
（1）妊娠并发症发生的住院医疗费用；
（2）生育并发症发生的住院医疗费用，超过相应分娩医疗费支付限额以上的部分；
（3）剖宫产手术同时附带子宫肌瘤、阑尾炎等手术，超过剖宫产支付限额的医疗费；
（4）治疗异位妊娠、葡萄胎等发生的住院医疗费。
（四）一次性营养费补助
对符合国家规定享受90天及以上产假的女职工发给一次性营养补助费，标准为当地上一年度职工平均工资的2%，每年7月份随着上年度职工平均工资的调整而调整。
（五）参加生育保险的女职工失业后，自失业之月起至享受失业保险金期限内生育的，按本人领取失业保险金的标准发给生育津贴。住院分娩医疗费、一次性营养补助费、产前检查医疗费、妊娠和生育并发症住院医疗费用按照在职女职工的待遇享受；符合享受生育保险待遇条件的男职工配偶无工作的，生育时住院分娩医疗费、产前检查医疗费按在职女职工待遇的50％享受。
（六）经县级以上计划生育技术鉴定小组鉴定为计划生育并发症的生育保险参保职工，在二级以上定点医疗机构治疗计划生育并发症发生的符合生育保险规定的医疗费用在生育保险基金中列支。
二、定点医疗服务管理和费用的结算
（一）市区生育保险医疗机构实行定点管理制度，参保人员应选择定点医疗机构刷卡结算生育保险相关费用。除急诊和抢救危重病人外，在非定点医疗机构发生的生育医疗费用，生育保险基金不予支付。
（二）生育保险定点医疗机构为具备助产和计划生育服务资质的医疗保险定点医疗机构。工作或居住在异地的参保人员，应在当地选择1所符合生育保险规定的医疗机构，报市医疗保险经办机构备案后作为生育保险定点医疗机构。
（三）定点医疗机构应当严格执行《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》及列入助产、计划生育支付范围的药品、诊疗项目等规定。严格执行生育保险的管理规定，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，规范医疗服务行为，提高医疗质量。参保人员的特需服务或使用自费费用较大的项目，经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意。
（四）市医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订服务协议，严格履行各自的责任、权利和义务，规范医疗服务行为，并纳入医疗保险诚信服务信用等级管理。
（五）参保人员发生符合生育保险服务范围和支付标准的医疗费用，通过社会保障卡按以下规定结算支付。
1．在市区定点医疗机构发生的属于生育保险基金支付范围的医疗费用，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按规定结付。应由个人负担的医疗费用，可通过本人社会保障卡中的个人储蓄账户划转，也可由本人用现金支付。不属于生育保险基金支付范围的，通过本人社会保障卡由个人储蓄账户划转或由本人用现金支付，并均需记入生育保险计算机管理信息系统。
2．异地发生的生育保险医疗费，失业女职工和男职工配偶（无工作的）生育及计划生育并发症的医疗费用,由参保人员先行垫付后，凭社会保障卡、病历资料、费用明细清单、有效票据和生育保险规定的其它有效证件、证明等资料到市医疗保险经办机构核报。
（六）生育保险医疗费用以年度为结算单位，当年费用结算到12月31日止。
（七）定点医疗机构在参保人员就诊时应认真进行身份识别，仔细核对、留存生育及计划生育有关材料，并及时将相关信息登记、录入生育保险信息系统。参保人员在定点医疗机构就医需提供下列资料原件及复印件。
1．妊娠3个月后建立孕产妇保健册（卡）须提供生殖服务证或准生证。
2．流（引）产或终止妊娠手术治疗的参保人员，须提供结婚证。因生育发生的流（引）产就医时还须提供计划生育管理部门规定的生殖服务证或准生证。
3．计划生育有关手术或治疗，须提供计划生育管理部门或单位出具的证明。
（八）定点医疗机构应严格遵守生育保险和医疗保险的有关规定，不得将不属生育保险结付范围或应由参保人员个人负担的医疗费用列入生育保险基金结付。
定点医疗机构违反生育保险、基本医疗保险有关规定和服务协议，造成生育保险基金损失的，由市医疗保险经办机构根据生育保险、医疗保险相关政策及服务协议约定，按情节轻重责令改正，追回经济损失和违约金，终止服务协议；情节严重的，由劳动保障行政部门取消定点资格，并按有关规定予以处罚。
（九）市区定点医疗机构发生的生育保险医疗费用，参照医疗保险有关考核规定，由市医疗保险经办机构按规定结付。实行每月预结上月费用的95%，其余5%根据年度考核结果予以年度结算。
三、其他事项
（一）因用人单位未参加生育保险、中断缴纳或欠缴生育保险费、生育保险缴费时间不足，影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按照本通知规定的标准足额支付。
（二）参保人员在市区范围内变动工作单位，用人单位三个月内为其续接生育保险的，可补缴中断期间的生育保险费，补缴后参保年限连续计算，中断补缴期间发生的生育保险待遇，基金不予结付。若不补缴，连续参保年限重新计算。超过三个月办理参保手续的不可补缴中断期间生育保险费。
（三）以下行为发生的费用生育保险基金不予结付：
1．领取结婚证、准生证前发生的生育保险相关医疗费；
2．因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故等造成妊娠终止的医疗费用；
3．因生育或计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用；
4．新生儿的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；
5．人工辅助生殖术的费用；
6．参保人员在境外发生的生育医疗费用；
7．其他不符合生育保险报支范围的费用。
（四）机关事业、灵活就业参保人员生育医疗费相关待遇标准和结算办法根据本通知同步调整。
（五）本通知自2010年7月1日起执行。
二〇一〇年五月二十四日